Modèle autorisation parentale de soins sur mineur : exemple
Date de publication : 23/09/2025
Ce modèle d’autorisation offre un cadre légal pour confier à un tiers la responsabilité médicale d’un mineur en cas d’absence parentale. Il détaille les informations essentielles à renseigner et sécurise l’intervention des professionnels de santé. Vous y trouverez aussi un guide pratique pour compléter, signer et envoyer votre document via Juridemarche en toute sérénité.
Modèle autorisation parentale de soins sur mineur : modèle de courrier
[NOM]
[PRENOM]
[ADRESSE POSTALE]
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE POSTALE]
À [VILLE], le [DATE]
Objet : Autorisation parentale de soins pour mineur
Madame, Monsieur,
Nous, soussignés [Prénom et Nom des parents], exerçant conjointement l’autorité parentale et domiciliés au [Adresse complète], attestons par la présente déléguer à [Prénom et Nom de l’adulte responsable], résidant au [Adresse complète], le pouvoir de prendre en notre nom toute décision relative à la santé de notre enfant.
Cette délégation concerne [Prénom et Nom du mineur], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], et se situe exclusivement dans la période allant du [Date de début] au [Date de fin].
L’adulte mandaté est autorisé à solliciter, accepter et signer tout document administratif ou médical nécessaire à la mise en œuvre de soins, examens ou consultations indispensables au bien-être et à la santé de notre enfant.
En situation d’urgence, il ou elle pourra contacter les services de secours et consentir aux interventions médicales urgentes jugées indispensables par les professionnels de santé.
Veuillez recevoir l’expression de mes salutations distinguées.
[NOM] [PRENOM]
[SIGNATURE]
Ce modèle ne correspond pas exactement à votre situation ?
Intérêt du modèle d'autorisation parentale de soins sur mineur
L’autorisation parentale de soins pour mineur est un document utile pour confier à un tiers la responsabilité des décisions médicales en l’absence des parents. Elle garantit la protection de l’enfant et sécurise les professionnels de santé, qui peuvent alors intervenir sans craindre un refus de consentement.
Ce modèle précise :
- les noms et adresses des parents exerçant l’autorité parentale,
- les dates de début et de fin de la délégation,
- le nom du mineur et celui de l’adulte responsable,
- la nature des décisions médicales autorisées et le cas des urgences.
Conformément à l’article 371-1 du Code civil, l’autorité parentale comprend un ensemble de droits et de devoirs visant à protéger l’enfant. Cette délégation écrite apporte une preuve claire en cas de contrôle ou de litige, et facilite l’organisation de séjours, de vacances ou de trajets scolaires où la présence des parents n’est pas possible.
Guide pratique pour utiliser ce modèle via Juridemarche
Pour être opérationnel, le modèle doit être correctement rempli et envoyé par écrit. Voici les étapes :
- Renseigner le formulaire : indiquez les coordonnées complètes des parents, de l’adulte délégué et de l’enfant, ainsi que la période de délégation.
- Signer le document : chaque parent appose sa signature manuscrite pour valider l’autorisation.
- Choisir le mode d’envoi : recommandé ou lettre suivie pour conserver une preuve d’envoi fiable.
Envoyer ce courrier par écrit évite toute contestation ultérieure et fournit une trace officielle en cas de besoin.
Pour résumer
- Ce modèle officialise la délégation de l’autorité médicale pour un mineur, protégeant l’enfant et sécurisant les professionnels de santé.
- Il précise noms, adresses, période de délégation, décisions médicales autorisées et procédure en cas d’urgence.
- Via Juridemarche, remplissez, signez et envoyez le document en recommandé ou suivi pour garantir preuve et suivi sécurisé.
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Auteur de l'article : Julien Goirand
Juriste diplômé d'un Master 2 délivré par la Faculté de Droit d'Aix-en-Provence | Concepteur d'outils juridiques | Rédaction & référencement internet pour les professionnels du droit
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